よくある質問

扶養認定および削除について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

3月末に妻が退職をし、失業保険を7月より受給予定です。私の扶養家族としたいのですが、いつから扶養家族とすることができますか。また、失業保険受給中も扶養家族とすることはできますか?

退職日翌日より、扶養家族とすることができます(退職後1カ月以内に健保へ届出)。ただし、失業保険受給中(基本手当日額が3,612円以上の場合)は、扶養家族とすることはできません。

配偶者や子供が退職しましたが、扶養の手続きを忘れていました。遡って扶養家族とすることはできますか?

退職日より1カ月以内(健保受付)の申請であれば、遡って扶養家族とすることはできますが、1カ月を超えた場合は扶養申請書類が揃った後、健保受付日から扶養家族となります。

扶養とする家族が別居している場合は、送金証明が必要と聞きました。具体的にはどのような書類が必要なのでしょうか?

金融機関が発行する送金証明書類等(3カ月分)が必要です。通帳の写しや、受取人が作成した領収証は認められません。

実母を扶養したいと思います。給与収入等は無く、遺族年金があります。遺族年金も収入に含まれますか?

健保の扶養認定においては、遺族年金や障害年金、家賃収入など、すべて収入に含まれます。

パート勤務をしている妻は、私の扶養家族となっています。年収見込み額は収入基準額以内ですが、月額基準額を超えてしまう月があります。扶養削除の手続きは必要でしょうか?

本来は月額基準を超えないことが基本ですが、年収130万円を超えず、かつその年の勤務月数で割った平均が108,334円未満であれば、月額基準額を越える月があっても扶養削除とはしません。ただし、130万円を超えた場合は、月額基準額を超えた月までさかのぼって削除となり、その間当組合で支払った医療費を請求いたします。

大学生の子供を私の扶養としています。子供が今年4月よりアルバイトをはじめ、毎月13万円程度(今年1月~12月の年収見込額が117万円)の収入があります。 継続して扶養家族とすることはできますか?

学生であっても、扶養継続はできません。
年間で130万円未満でも、年収額を勤務月数で割った額が、収入基準額()を超える場合は、アルバイトを始めた日から扶養削除となります。

扶養家族の収入基準額(60歳未満):108,334円未満/月

子供が就職しましたが、扶養削除の手続きを失念していました。何か手続きが必要ですか?

自動的に健康保険扶養削除は行われませんので、至急保険証を添え扶養者削除の手続きを行ってください。また、就職先で新たに加入した健保の保険証の写しを添付してください。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があった場合などに変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。また、保険料は欠勤する前の保険料を使用し、従前の標準報酬月額に基づき、傷病手当金の額が決定されます。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、欠勤4日めから、1日につき標準報酬日額の2/3が最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。 どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4,000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4,000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上の病気やケガは、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、介護者の高齢化も進んでいるほか、家庭で介護する人の9割は女性であり、女性に過度の負担がかかっています。また、厚生労働省によれば、国民一人ひとりの一生で見た場合、本人、配偶者、両親、配偶者の両親等が何らかの介護を受ける可能性は45%と推計されています。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。